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Doença de Parkinson em adultos jovens

Introdução
Informações básicas: A doença de Parkinson é enfermidade neurológica degenerativa lentamente progressiva, afetando mais comumente indivíduos na meia-idade e idosos. Embora facilmente reconhecível quando se mostra estabelecida, a doença de Parkinson leve ou incipiente pode ser difícil de reconhecer, particularmente nos jovens, e pode passar despercebida por vários meses ou anos.
A doença de Parkinson em adultos jovens, que por definição tem início dos sintomas antes dos 40 anos, é comparativamente rara. No entanto, um paciente com mais idade que relate início dos sintomas na meia-idade é menos raro; até 12% dos pacientes em algumas populações de clínicas de encaminhamento terciário datam o início de seus sintomas antes dos 40 anos de idade. A doença de Parkinson idiopática que começa antes dos 21 anos é extremamente rara. Sugerem-se duas afecções patologicamente distintas: parkinsonismo juvenil e distonia responsiva à dopa. O espectro clínico deste distúrbio é cada vez mais amplo, embora a distinção entre estas diferentes afecções, seja em base clínica ou por idade de início, não seja infalível.
O parkinsonismo juvenil ocorre esporadicamente ou como afecção hereditária autossômica recessiva. É mais comum no Japão, porém está sendo reconhecido mais freqüentemente em outros países. Os sintomas tipicamente começam como distonia, afetando ambas as extremidades inferiores, e melhoram, em grau variável, com a levodopa. A distonia responsiva à dopa também afeta as extremidades inferiores, produzindo distonia e bradicinesia. Os sintomas podem exibir variação diuturna substancial e geralmente respondem dramaticamente a doses baixas de levodopa.
Os pacientes com doença de Parkinson de início na juventude têm sintomas semelhantes aos dos pacientes mais velhos, mas têm incidência mais alta de distonia, particularmente nas extremidades inferiores. Como a distonia é incomum como sintoma isolado de outras doenças, deve-se suspeitar de doença de Parkinson precoce em indivíduos de meia-idade com distonia isolada na extremidade superior ou inferior.
Fisiopatologia: Patologicamente, a doença de Parkinson se associa à perda dos neurônios dopaminérgicos da substância negra e à deficiência de dopamina no estriado. Isso resulta em atividade anormalmente alta do núcleo subtalâmico e do segmento interno do globo pálido, o que causa as manifestações motoras da doença. Na doença de Parkinson, outros neurônios não-dopaminérgicos também são afetados, resultando numa deficiência mais leve dos outros neurotransmissores de monoaminas, incluindo a serotonina e a noradrenalina. Juntamente com a deficiência de dopamina, a depleção destes outros neurotransmissores resulta em sintomas psicológicos e comportamentais, abrangendo depressão, astenia, dificuldades de memória e de concentração e distúrbios do sono. Também ocorre o envolvimento das células intermediolaterais na medula espinhal torácica, de gânglios autônomos e de neurônios autônomos na parede das vísceras abdominais na doença de Parkinson, o que resulta em disautonomia.
O parkinsonismo juvenil pode incluir pacientes com várias patologias diferentes, sendo clinicamente heterogêneo, tanto nos sintomas quanto na resposta à levodopa. Conforme discutido em Causas, o parkinsonismo juvenil é classicamente uma afecção hereditária autossômica recessiva, associando-se, em algumas famílias, a uma mutação no gene que codifica para a proteína parquina. Muitos pacientes com doença de Parkinson de início na juventude e que têm sintomas e sinais típicos da doença de Parkinson demonstram ter mutação deste gene; os espectros clínicos destas afecções se sobrepõem.
Contrastando com a doença de Parkinson e o parkinsonismo juvenil, a distonia responsiva à dopa não é doença degenerativa nem se associa à perda de neurônios dopaminérgicos, mas deve-se a uma mutação numa enzima participante na ativação da tirosina hidroxilase, enzima limitante envolvida na síntese de dopamina.

Freqüência
Nos EUA, a prevalência global de doença de Parkinson é estimada em 0,2%, mas eleva-se com o aumento da idade, afetando até 0,5% a 2% dos indivíduos com mais de 70 anos.
A prevalência tem sido estimada em 25 a 50 por 100 mil habitantes em indivíduos com menos de 50 anos, afetando até 100 mil pacientes nos Estados Unidos e aproximadamente 5 por 100 mil indivíduos com menos de 40 anos.

Mortalidade/morbidade

Raça
A doença de Parkinson afeta todas as raças.

Idade

Clínica

História

- O tremor é o mais comum dos sintomas iniciais, ocorrendo em aproximadamente 70% dos pacientes. Geralmente é descrito pelos pacientes como agitação ou nervosismo. Pode variar consideravelmente, emergindo somente com estresse, ansiedade ou cansaço ou pode ocorrer somente na sustentação de peso com a extremidade afetada, como o tremor no membro superior ao levantar-se de uma cadeira.
- Mais comumente, o tremor afeta a extremidade superior. Em geral, começa nos dedos, mais especificamente no polegar, mas também pode iniciar no antebraço ou no punho. Um padrão muito comum é o tremor começar na extremidade superior, espalhando-se para a extremidade inferior ipsilateral ou a extremidade superior contralateral antes de se tornar mais generalizado. Embora a doença de Parkinson seja causa rara de tremor afetando a cabeça ou o pescoço, são vistos ocasionalmente tremores do mento ou do lábio, geralmente ipsilaterais ao tremor da extremidade. Mais classicamente, o tremor da doença de Parkinson desaparece com a ação ou o uso da extremidade, mas isto não é visto em todos os pacientes.
- Sintomas de bradicinesia são mais variados do que os do tremor. Estes podem incluir sensação de fraqueza sem ser encontrada verdadeira fraqueza no exame físico; perda de destreza, algumas vezes descrita pelos pacientes como "mensagem que não chega à extremidade"; fatigabilidade; dores ao realizar ações repetidas.
- A bradicinesia facial se caracteriza por depressão ou cansaço. A fala pode tornar-se mais lenta, menos distinta ou mais monótona. Em casos mais avançados, a fala é indistinta, pouco articulada e difícil de compreender. Sialorréia é um sintoma inicial incomum isoladamente, mas é relatada comumente nos pacientes com doença leve.
- A bradicinesia de tronco resulta em lentidão ou dificuldade para levantar-se de uma cadeira, virar-se na cama ou caminhar. Se a deambulação for afetada, os pacientes poderão ter claudicação, dar passos menores ou ficar transitoriamente incapazes de se movimentar. Este "congelamento" é visto comumente em pacientes com doença mais avançada; é mais proeminente em passagens de portas ou em áreas estreitas e pode fazer com que os pacientes fiquem presos atrás de móveis ou sejam incapazes de atravessar uma porta facilmente.
- Nas extremidades superiores, a bradicinesia pode causar pequeno esforço na escrita (micrografia) e dificuldade para usar a mão para atividades de destreza fina, como usar uma chave ou utensílios de cozinha. Na extremidade inferior, bradicinesia unilateral comumente causa claudicação, o que, ocasionalmente, pode ser um sintoma inicial.
- Embora um sinal físico freqüente na doença de Parkinson, a rigidez é sintoma menos comum em pacientes com início precoce da doença.
- Alguns pacientes podem descrever rigidez das extremidades, mas isto pode refletir bradicinesia mais do que rigidez.
- Ocasionalmente, os indivíduos podem descrever uma sensação de enrijecimento em lingüeta de catraca ao movimentar uma extremidade, o que pode ser uma manifestação da rigidez em roda dentada.

Exame físico
As principais manifestações da doença de Parkinson são tremor, rigidez, bradicinesia e alterações da marcha e da postura.

- A rigidez pode ser em "cano de chumbo" ou em roda dentada; pode apresentar-se nas extremidades e é freqüentemente assimétrica. O grau de rigidez varia amplamente e não se correlaciona bem com tremor ou bradicinesia. Comumente, é abolida ou reduzida por levodopa ou agonistas da dopamina e, freqüentemente, está presente em grau mínimo ou ausente em pacientes em tratamento medicamentoso por longo tempo. É mais bem reconhecida por movimentação passiva de uma extremidade em dois ou mais planos, como flexão e extensão simultânea do cotovelo enquanto se faz a supinação e pronação do antebraço.
- A rigidez também pode ser detectada pela movimentação passiva de uma extremidade enquanto o paciente simultaneamente movimenta a extremidade contralateral, como ao desenhar um círculo imaginário no ar. No entanto, um leve aumento do tono é observado normalmente com esta manobra em indivíduos saudáveis. Rigidez leve, na ausência de outros sinais, deve ser interpretada com cautela.
- A bradicinesia é vista como pobreza ou lentidão de movimentos. Nas extremidades, isto resulta em redução na amplitude e na velocidade do movimento. É mais bem reconhecida pedindo-se ao paciente para bater o dedo indicador contra o polegar, supinar e pronar o antebraço no ar, fechar e abrir os punhos ou bater o calcanhar ou os artelhos contra o chão. Quando mais severa, pode ser difícil para o paciente iniciar e manter um movimento, produzindo fraqueza funcional; entretanto, em testes diretos de motricidade e com incentivo, observa-se pouca ou nenhuma fraqueza.
- Alterações da grafia, particularmente micrografia, são manifestação freqüente e sinal sensível de doença de Parkinson incipiente em muitos pacientes; micrografia leve é, algumas vezes, notável pela comparação de assinaturas antigas e recentes em cartões de crédito. A bradicinesia também pode resultar em alterações da expressão facial, causando redução do piscar e dos sorrisos. O sinal de Myerson (piscar quando a glabela é percutida repetidamente) é observado comumente, mas é inespecífico.
- A fala e a deglutição podem ser afetadas. A fala pode ser discretamente mais baixa, abafada e menos distinta. Na doença mais severa, a fala é rápida, monótona e incompreensível. Palilalia, a repetição da sílaba ou palavra inicial, semelhantemente à gagueira, também pode ocorrer em pacientes com doença mais avançada e pode ser um efeito colateral dos medicamentos. Sialorréia e disfagia são problemas comuns em pacientes com doença mais avançada.

Causas

Diagnósticos diferenciais

Coréia gravídica
Coréia em adultos
Coréia em crianças
Distonia responsiva à dopamina
Doença de Hallervorden-Spatz
Doença de Huntington
Atrofia de múltiplos sistemas
Neuroacantocitose
Síndromes da neuroacantocitose
Atrofia olivopontocerebelar
Doença de Parkinson
Síndromes Parkinson-Plus
Paralisia supranuclear progressiva
Degeneração nigrostriatal
Doença de Wilson

Outros problemas a serem considerados
Estes distúrbios tipicamente caracterizam o parkinsonismo que tem resposta limitada ou ausente à levodopa.
Parkinsonismo induzido por medicamentos (antieméticos, antipsicóticos): É afecção comum, sendo provavelmente mais prevalente, de maneira geral, do que a doença de Parkinson, especialmente em pacientes mais jovens. Os pacientes com características parkinsonianas devem ter seus medicamentos analisados com detalhes. Até mesmo doses baixas de antieméticos ou antipsicóticos podem causar parkinsonismo.
Estado de múltiplos infartos: Os pacientes com um estado de múltiplos infartos geralmente têm evolução de piora gradual, apresentam sinais de disfunção do trato piramidal, não têm disautonomia ou neuropatia e não respondem à levodopa.
Esclerose múltipla (EM): É causa muito rara de parkinsonismo; se ocorrer, geralmente o faz em pacientes com EM avançada bem estabelecida.
Múltiplos AVCs
Paralisia supranuclear progressiva: Este distúrbio não causa disautonomia severa, embora cause, em algum ponto, oftalmoplegia vertical. Responde pouco à levodopa.
Síndrome de Shy-Drager (atrofia de múltiplos sistemas): É um dos vários distúrbios que causam parkinsonismo e que são pouco responsivos à levodopa. As manifestações oftálmicas incluem nistagmo, miose e comprometimento da perseguição homogênea. Outras manifestações incluem disautonomia, ataxia e, em alguns pacientes, neuropatia, disfunção do trato piramidal e, raramente, amiotrofia.

Investigação

Estudos laboratoriais

Estudos por imagens

Tratamento

Cuidados clínicos

- Além do tratamento das manifestações cardinais da doença de Parkinson, numerosos sintomas, como constipação, disfagia, retenção ou freqüência urinária, impotência, hipotensão ortostática, desequilíbrio e quedas podem requerer outras abordagens de tratamento.
- Muitos pacientes têm problemas de humor e de sono associados e podem beneficiar-se de antidepressivos, ansiolíticos e sedativos. Nos pacientes com doença de Parkinson mais severa, a levodopa ou os agonistas da dopa podem produzir alucinações ou psicose, o que, algumas vezes, pode ser tratado com baixas doses dos antipsicóticos atípicos clozapina e quetiapina.
- Em pacientes jovens com flutuações motoras ou discinesias refratárias aos tratamentos clínicos, os tratamentos neurocirúrgicos estereotáxicos podem ser úteis, particularmente porque os pacientes mais jovens geralmente não têm demência ou desequilíbrio severo, que são contra-indicações destes tratamentos. Estes são discutidos com detalhes em Tratamento cirúrgico para doença de Parkinson.

Consultas

Dieta
São necessárias poucas restrições dietéticas na maioria dos pacientes com doença de Parkinson que não estejam apresentando disfagia significativa.

Medicação

Diferentes medicamentos são usados no tratamento da doença de Parkinson. Estes abragem medicamentos que especificamente ajudam nos sintomas motores, incluindo agentes não-dopaminérgicos - anticolinérgicos, selegilina e amantadina - bem como os agentes dopaminérgicos - levodopa imediata e de liberação controlada, inibidores da catecol-O-metiltransferase (COMT), tolcapona e entacapona, e os agonistas da dopamina bromocriptina, pergolida, ropinirol e pramipexol.
Os pacientes com doença de Parkinson costumam beneficiar-se de agentes para depressão e insônia. Para depressão, pode ser usado qualquer um dos antidepressivos comuns. Estes incluem os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, a nortriptilina e a doxepina, bem como os inibidores seletivos da recaptação da serotonina - paroxetina, sertralina, fluoxetina e citalopram. Antidepressivos mais recentes não relacionados aos ISRSs ou tricíclicos incluem a bupropiona, a venlafaxina, a nefazodona e a mirtazapina. Expressa-se a preocupação com o risco da síndrome da serotonina com o uso concomitantes da selegilina e dos ISRSs; entretanto, uma pesquisa de especialistas da doença de Parkinson relatou que estes medicamentos são combinados com evidências desprezíveis de toxicidade.
A insônia pode ser especialmente desafiadora de tratar. Alguns pacientes que têm dificuldades com o início do sono podem beneficiar-se de um benzodiazepínico; entretanto, como a taquifilaxia é muito comum com os agentes desta classe, um antidepressivo sedativo (como a trazodona ou a amitriptilina) pode ser melhor escolha no longo prazo. Outros pacientes acordam com sintomas da doença de Parkinson, como rigidez, distonia ou tremor; em tais pacientes, uma dose noturna de levodopa ou de um agonista da dopamina pode ser eficaz.
Além da depressão e da insônia, alguns pacientes apresentam reações psiquiátricas com levodopa ou agonistas da dopamina. Estas incluem alucinações visuais que podem evoluir para estado delirante, no qual podem ocorrer alucinações auditivas, paranóia, psicose e comportamento violento. Estes problemas, algumas vezes, são tão severos que o uso de um antagonista da dopamina é impossibilitado; entretanto, essas reações algumas vezes podem ser eliminadas ou tratadas com eficácia por meio do uso de um antipsicótico. Dos antipsicóticos disponíveis, a maioria dos agentes piora os sintomas da doença de Parkinson e não pode ser usada; entretanto, a quetiapina e a clozapina são bem toleradas na maioria dos pacientes e podem ser muito eficazes em baixas doses.

Variedades
Pontos médico-legais delicados
Os riscos médico-legais para doença de Parkinson nos jovens são semelhantes aos do paciente idoso. Estes incluem risco de quedas (induzidas pela doença ou por medicação), efeitos colaterais dos medicamentos e acidentes ao dirigir veículos. É crítica uma investigação cuidadosa nos pacientes mais jovens com doença de Parkinson para descartar quaisquer processos patológicos secundários (e possivelmente tratáveis), conforme descrito anteriormente neste artigo.

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